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          彩票巴巴 廣州市民政局 廣州市衛生和計劃生育委員會关于印发《廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法》的通知
          發表時間:2018-01-29 18:00信息來源:彩票巴巴 浏覽字號:

          穗人社規字〔2018〕1號

          各區人力資源和社會保障局、民政局、衛生和計劃生育局,各有關單位:

          現將《廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法》印發給你們,請遵照執行。執行過程中若發現問題,請及時向有關部門反映。

          彩票巴巴

          廣州市民政局

          廣州市衛生和計劃生育委員會

          2018年1月10日

          廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法

          第一條爲加強和規範本市長期護理保險協議定點服務機構(以下簡稱長護定點機構)的管理,根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)、《廣州市人民政府辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的意見》(穗府辦函〔2017〕67號)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

          第二條本辦法所稱的長護定點機構,是指在本市行政區域內依法批准設立、登記,經市醫療保險經辦機構確定符合條件並與醫療保險經辦機構簽訂了服務協議,爲長期護理保險參保人員(以下簡稱參保人員)提供長期護理服務的養老機構、醫療機構、社區居家養老服務機構、家庭服務機構。

          第三條本辦法適用于本市長護定點機構的申請、條件評估、服務協議簽訂及監督管理等活動。

          第四條市人力資源和社會保障行政部門負責牽頭制定長護定點機構的規劃、確定條件和操作規則等工作,並對本辦法執行情況進行監督檢查。

          市醫療保險經辦機構根據本辦法開展長護定點機構條件評估的相關工作;負責與長護定點機構簽訂服務協議;負責對長護定點機構執行長期護理保險政策及履行服務協議情況進行考核、稽核和監督檢查,對其違規行爲實施相應處理。市勞動能力鑒定經辦機構協助開展長護定點機構條件評估等相關工作。

          市(區)民政、衛生計生等部門按職能開展對長護定點機構的管理工作。

          第五條確定長護定點機構的原則:

          (一)合理布局,滿足參保人員的長期護理需求。

          (二)兼顧公立與民營,保障居家護理和機構護理,鼓勵醫養結合機構發展。

          (三)堅持公平、公正、公開,建立公平競爭機制,合理控制長期護理服務成本和費用,提高長期護理服務質量。

          第六條符合下列條件之一的養老機構、醫療機構、社區居家養老服務機構、家庭服務機構(以下簡稱服務機構),可根據自身服務能力,自願向市醫療保險經辦機構提出長護定點機構申請:

          (一)本市社會醫療保險定點醫療機構。

          (二)經民政部門批准成立,取得《養老機構設立許可證》且具有內設醫療機構或與醫療機構簽訂醫療合作協議的養老機構。

          (三)在民政部門或工商部門注冊登記的具有“護理服務”、“養護服務”、“養老服務”業務範圍的社區居家養老服務機構、家庭服務機構。

          服務機構可根據自身服務能力申請提供長期護理保險機構護理、居家護理等類別的服務以及基本生活照料、醫療護理等服務項目。申請提供機構護理服務的,應由服務機構統一辦理各服務地點的定點申報手續。

          第七條長護定點機構應當具備以下條件:

          (一)遵守国家、省和市有关社會保險、医疗服务、养老服务、物价管理及工商管理的法律、法规、标准和规范,有健全和完善的服务管理制度、财务制度、培训制度和信息系统管理制度。

          (二)配備的專兼職管理人員和工作人員(含各類專業技術人員)數量與其申請提供的服務能力相匹配;具有爲失能人員提供生活照料或醫療護理的從業經驗3個月以上(含3個月)。

          (三)服務機構負責人及工作人員熟悉長期護理保險相關政策、法規,能協助市人力資源社會保障部門做好經辦管理工作。

          (四)計算機硬件設備、通信鏈路資源等條件能滿足費用結算、服務管理要求,並配備相關技術人員開展信息系統維護工作。

          (五)具有2年以上服務場所使用權或者租賃合同剩余有效期限(從遞交申請資料之日起計算)。

          (六)服务机构及其职工参加社會保險,并按时足额缴纳社會保險费。

          (七)提供醫療護理服務的,應具有內設醫療機構或與醫療機構簽訂醫療合作協議,配備有注冊在內設醫療機構或合作醫療機構的執業醫師或執業護士,並同時提供基本生活照料服務。醫療機構提供機構護理服務的,應具有住院床位編制並按規定設置長期護理保險服務專區。

          (八)近一年內在人力資源社會保障、衛生計生、民政、工商等部門無違法違規記錄。

          第八條申請長護定點機構應當如實提供以下資料:

          (一)填寫完整的《廣州市長期護理保險協議定點服務機構申請表》。

          (二)養老機構提供《養老機構設立許可證》正、副本;醫療機構提供《醫療機構執業許可證》正、副本。

          (三)非營利性機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》正、副本;營利性機構提供《營業執照》正、副本。

          (四)服務場所産權或者租賃合同相關資料原件。

          (五)法定代表人或企業負責人公民身份證。

          (六)申請提供醫療護理服務的養老機構、家庭服務機構、社區居家養老服務機構,應提供內設醫療機構的《醫療機構執業許可證》或與醫療機構簽訂的醫療合作協議。

          前款材料可通過政府信息共享平台實時更新查詢的,不需服務機構另行提供。

          服務機構應當對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的,取消當事服務機構及其法定代表人和主要負責人開辦的其他服務機構當次申報資格,並自當次申報之日起一年內不得再次申報。

          第九條市醫療保險經辦機構根據長期護理服務需求每年適時開展新增長護定點機構條件評估工作。符合申報條件的服務機構按自願申請原則,根據通知要求向市醫療保險經辦機構申報,並按規定提供有關資料。

          市醫療保險經辦機構確定長護定點機構按以下程序辦理:

          (一)發布通知:市醫療保險經辦機構在市人力資源社會保障部門網站發布開展新增長護定點機構條件評估工作的通知。

          (二)資料受理及核查:市醫療保險經辦機構自接收服務機構網上申報資料之日起5個工作日內對服務機構的申報資料進行初審,並一次性告知需更正或補充的材料。服務機構應當在網上初審之日起5個工作日內通過市人力資源和社會保障局網上辦事大廳提交需更正或補充的材料,逾期不提交的,視爲放棄當次申請。市醫療保險經辦機構作出的受理核查決定通過市人力資源和社會保障局網上辦事大廳告知申報的服務機構。

          (三)現場核查:市醫療保險經辦機構作出受理核查決定之日起15個工作日內,會同市勞動能力鑒定經辦機構、人力資源社會保障信息管理部門等有關單位和行業相關監督人員對已受理申報的服務機構進行現場核查。

          (四)集體評估:在完成本批次現場核查後10個工作日內,參與核查的部門及相關人員對服務機構的申報資料和現場核查情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的,由市醫療保險經辦機構通過市人力資源和社會保障局網上辦事大廳通知服務機構並說明理由。

          (五)名單公示:在廣州市人力資源社會保障部門網站公示符合條件的服務機構名單,公示期爲7天。市醫療保險經辦機構在公示期限截止後5個工作日內,收集、整理公示意見,必要時再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的,確定爲預選長護定點機構。

          (六)政策及業務培訓:市醫療保險經辦機構聯合市勞動能力鑒定經辦機構、人力資源社會保障信息管理部門對預選長護定點機構開展相關政策、業務培訓及考試。

          (七)安裝系統及目錄維護:預選長護定點機構根據市醫療保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門的要求,完成通信鏈路的聯通及系統建設與實施相關工作。

          (八)簽訂服務協議:預選長護定點機構經培訓考試合格、完成目錄對應並在長期護理保險信息系統測試驗收通過後,由市醫療保險經辦機構與之簽訂服務協議、發放長護定點機構標牌,並向社會公布。簽訂服務協議的長護定點機構名單報送市人力資源和社會保障行政部門。

          預選長護定點機構培訓考試不合格,或者因服務機構原因,在培訓考試合格後80日內不能完成目錄對應及通過長期護理保險信息系統聯調測試的,不予簽訂服務協議。

          第十條對評估結果有異議的單位或者個人,可向市醫療保險經辦機構提出複核申請。對評估結果或者對市醫療保險經辦機構複核意見有異議的單位或者個人,也可向市人力資源和社會保障行政部門提出複核申請。對評估結果和複核意見不服的,可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

          第十一條長護定點機構服務協議及補充協議文本,由市醫療保險經辦機構根據長期護理保險規定及長護定點機構服務範圍擬定,文本內容應當包括服務管理、費用結算、信息系統管理、監督管理及違約責任、爭議處理、服務協議的變更及解除的程序、雙方認爲需要約定的其他內容,報市人力資源和社會保障行政部門審定後確定。

          第十二條長護定點機構應當嚴格遵守以下規定,爲符合條件的參保人員提供相應的長期護理服務:

          (一)執行長期護理保險政策及有關規定,履行服務協議;執行行業主管部門制定的規章、政策和服務標准;執行價格部門制定的有關價格政策。

          (二)建立與長期護理保險管理、服務協議要求相適應的內部管理制度和長期護理保險管理組織,指定一名單位負責人並配備專(兼)職管理人員,配合市人力資源和社會保障行政部門及醫療保險經辦機構的監督管理和考核工作,配合市勞動能力鑒定經辦機構做好長護評估工作。長護定點機構應對長期護理保險待遇享受人員(以下簡稱享受人員)失能情況進行動態監測,發現享受人員失能情況與評估結果不符的,應及時報告市醫療保險經辦機構。

          (三)建立長期護理保險信息系統並承擔相關費用,配合市醫療保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門對參保人員長期護理費用結算實行計算機聯網管理並按照信息系統接口要求錄入、傳送數據;根據市醫療保險經辦機構要求如實錄入、上傳享受人員的長期護理保險待遇相關信息,保障數據記錄的完整、准確;按照市人力資源社會保障信息管理部門要求協助開展信息系統巡檢工作和安全隱患整改,信息系統負責人員變動時應向市人力資源社會保障信息管理部門報告。

          (四)主動向享受人員或其代理人如實提供財稅部門專用票據、長護待遇明細清單和醫療保險經辦機構要求提供的其他材料,並提供有關查詢服務。服務機構的長護醫療護理服務費用,由市醫療保險經辦機構按不高于同等級同類型的公立醫療機構收費標准予以結算。財稅部門專用票據應保留存根聯或者複印備查。

          (五)在提供長期護理保險服務時核驗服務對象的長期護理保險待遇憑證,發現有塗改、僞造、冒用的,應當拒絕使用並予記錄,及時報告醫療保險經辦機構處理。

          (六)做好享受人員長期護理費用的自審工作,如實填報有關結算報表,按醫療保險經辦機構的要求提供審核長期護理費用所需的全部材料及包括參保人員自費費用在內的長期護理服務全部收費賬目明細清單。按規定安排醫療或護理人員組成評估小組對申請人病情及日常生活活動能力進行初步評估。

          (七)主動宣傳長期護理保險相關政策規定,在服務場所顯要位置設立長期護理保險相關政策宣傳欄,在長期護理保險專區設置相應標識;張貼有關操作規程宣傳資料,爲參保人員設置醒目的待遇申辦指引標識,暢通參保人員咨詢投訴渠道。

          (八)建立目錄外護理費用告知制度,在爲參保人員提供長期護理保險支付範圍以外的護理服務時,應當征得參保人員或者其家屬的同意並簽字後方可收費。

          (九)及時按規定核銷不予支付的長期護理費用,不得虛挂往來賬戶。

          第十三條市醫療保險經辦機構根據本辦法對長護定點機構進行年度綜合考核,考核內容如下:

          (一)爲參保人員提供長期護理服務情況;

          (二)信息系統管理情況;

          (三)長期護理保險費用控制情況;

          (四)配合開展經辦服務及長護評估情況。

          第十四條市醫療保險經辦機構按以下程序對長護定點機構進行年度綜合考核:

          (一)發布通知:市醫療保險經辦機構發布有關開展長護定點機構年度綜合考核的通知。

          (二)組織自評:長護定點機構對照年度綜合考核通知進行自評。

          (三)現場考核:市醫療保險經辦機構組織對長護定點機構進行現場考核。

          (四)綜合評審:在現場考核的基礎上,市醫療保險經辦機構結合服務協議有效期內長護定點機構履行服務協議情況進行綜合評審評分。

          (五)結果反饋:市醫療保險經辦機構將年度綜合考核結果向各長護定點機構反饋。

          第十五條年度綜合考核成績分爲優秀、良好、合格、不合格四個等次。年度綜合考核成績90分以上(含90分)的爲優秀;年度綜合考核成績在80分(含80分)至90分(不含90分)之間的爲良好;年度綜合考核成績在60分(含60分)至80分(不含80分)之間的爲合格;年度綜合考核成績低于60分(不含60分)的爲不合格。年度綜合考核等次結果由市醫療保險經辦機構向社會公布。

          考核不合格的長護定點機構,由市醫療保險經辦機構暫停服務協議6個月,並視整改情況決定是否繼續執行服務協議。年度綜合考核結果同時應用于服務協議續簽、費用結算等經辦管理工作中,具體內容由市醫療保險經辦機構與長護定點機構通過服務協議進行約定。

          第十六條長護定點機構應當按照行業主管部門的管理和長期護理保險相關規定爲參保人員提供長期護理服務,不得有以下行爲:

          (一)對參保人員開展醫療護理不符合護理常規和技術操作規程;或者對參保人員開展基本生活照料不符合養老服務和長期護理保險政策要求。

          (二)出現擅自提高收費標准、分解收費項目多收費等違反物價及長期護理保險政策收費的情況;或者將屬于長期護理保險基金支付的長期護理費用轉由參保人員個人支付。

          (三)未按長期護理保險政策及服務協議要求履行職責;或者發生參保人員有效投訴事項。

          (四)出具虛假證明或不配合市人力資源社會保障部門日常費用審核、監督管理工作;或者發生本辦法第二十條所列信息變化後未按規定向醫療保險經辦機構申請變更。

          (五)不如實申報參保人員費用明細;或者提供的票據、費用清單及護理記錄等不相吻合;或者對長期護理保險政策及業務經辦管理進行誤導性、欺騙性廣告宣傳。

          (六)采取串換或虛報醫療護理服務項目等違規手段申報長期護理費用。

          (七)未按要求對本單位長期護理保險信息系統、網絡、服務器等進行改造和配置、部署,或未做好本單位內部相關人員信息系統操作技能培訓,對長期護理保險業務辦理造成嚴重影響。

          (八)將長期護理保險信息系統提供給其他機構(包括未取得長護定點機構資格的分支機構)使用。

          (九)通過欺詐、僞造證明材料等違規手段騙取長期護理保險基金支出。

          (十)被撤銷、關閉後未按規定向醫療保險經辦機構報告。

          (十一)违反社會保險规定及相关法律法规的其他情形。

          第十七條长护定点机构发生本办法第十六條第(一)至(五)项行为之一的,由市医疗保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的长期护理费用长期护理保险基金不予支付,已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。

          第十八條長護定點機構有以下情形之一的,由市醫療保險經辦機構責令整改並暫停服務協議1至3個月。違規行爲涉及的長期護理費用長期護理保險基金不予支付,已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回:

          (一)長護定點機構服務協議期內被通報2次(含2次)以上的。

          (二)首次发生本办法第十六條第(六)、(七)项行为之一的。

          (三)发生第十七條所列违规情形整改不合格的。

          (四)因各種原因受到行業主管部門行政處罰的。

          被暫停服務協議的長護定點機構,應當在暫停期滿10個工作日前向市醫療保險經辦機構提交恢複服務協議申請及整改報告。市醫療保險經辦機構在收到上述材料後進行核查,經核查整改合格的,准予繼續履行服務協議。

          第十九條長護定點機構具有以下情形之一的,由市醫療保險經辦機構解除服務協議。違規行爲涉及的費用長期護理保險基金不予支付,已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回。

          (一)服務協議期內被通報3次(含3次)以上的。

          (二)再次发生本办法第十六條第(六)、(七)项行为之一的。

          (三)首次发生本办法第十六條第(八)至(十一)项行为的。

          (四)發生對長期護理保險基金、參保人員利益造成嚴重損害以及社會不良影響的其他違反長期護理保險規定行爲的。

          (五)暫停服務協議期滿未按規定提交恢複服務協議申請及整改報告,或者雖提交上述材料,經核查仍整改不合格的。

          (六)服務機構終止服務或者由于自身原因暫停服務時間超過6個月的。

          (七)《養老機構設立許可證》、《醫療機構執業許可證》、《營業執照》、《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》等證照中有一項被行業主管部門吊銷或有效期屆滿未延續的。

          (八)長護定點機構中的醫療機構,被市醫療保險經辦機構解除社會醫療保險醫療服務協議的。

          因違規被解除服務協議的服務機構在之後的3個自然年度內(從解除服務協議的下一年度起開始計算)不得申請成爲長護定點機構。

          第二十條長護定點機構名稱、法定代表人或者主要負責人、所有制性質、經營類別(營利/非營利)、服務區域、參保人基本生活照料收費標准及核定床位數等發生變化,應當在工商、民政或衛生計生行政部門辦理變更手續後30日內,持書面變更申請、已變更資料原件及複印件等有關證明材料,到醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。如涉及所有權轉讓的,應當同時提交轉讓方和承讓方之間簽訂的長期護理保險業務相關的權利義務承接協議。

          長護定點機構出現遷移、分立、合並、停業或者被撤銷、關閉等情況,應當提前10個工作日通知市醫療保險經辦機構。

          長護定點機構停業裝修經通知市醫療保險經辦機構後可暫停服務協議6個月。超過6個月未恢複正常營業的,解除服務協議。

          开展机构护理的长护定点机构出现服务地址迁移或开展居家护理的长护定点机构出现办公地址迁移的,从地址迁移之日起3个月内,取得变更后的有效证照,并正常营业,经现场核查确认符合本办法第六條规定的,给予办理地址变更手续。

          第二十一條服務協議有效期限一般爲2年。服務協議執行期間有新增約定事項,通過補充服務協議予以明確。服務協議有效期限屆滿前30天內,由醫療保險經辦機構與長護定點機構雙方協商續簽服務協議。

          在續簽新長期護理保險年度服務協議時,長護定點機構有下列情形之一的,市醫療保險經辦機構不予續簽服務協議,之後的3個自然年度內(從不予續簽服務協議的下一年度起開始計算)不得申請成爲長護定點機構:

          (一)日常检查中发现有本办法第十九條第(一)至(五)项违规情形的。

          (二)《養老機構設立許可證》超過有效期未換發,或《醫療機構執業許可證》未按有關規定通過登記機關校驗的。

          (三)計算機硬件設備、通信鏈路資源等條件不能滿足費用結算、服務管理要求,未配備相關技術人員開展信息系統維護工作的。

          第二十二條長護定點機構標牌由市醫療保險經辦機構統一制作、管理、頒發。長護定點機構應當妥善懸挂、保管、維護,不得複制、僞造、仿造、轉讓或者損毀,遺失或者意外損毀應當在5個工作日內向醫療保險經辦機構申報。

          市醫療保險經辦機構與長護定點機構終止或者解除服務協議後的10個工作日內,長護定點機構應當將服務協議及標牌交回市醫療保險經辦機構處理,並配合做好長期護理費用結算、解釋告知等後續工作,保障參保人員合法權益。

          第二十三條市人力資源和社會保障行政部門根據國家、省、市的長期護理保險相關政策規定,對醫療保險經辦機構和長護定點機構執行長期護理保險政策情況、履行服務協議情況、各項監督管理制度的落實情況等進行監督檢查。對于違法違規情形,應當提出整改意見。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門處理。

          第二十四條本辦法自2018年3月1日開始施行,有效期至2019年7月31日。

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